福祉業務支援ツール

管理番号:mini00101　アセスメント－居宅サービス計画ガイドライン

社会生活（への適応）力

1６－③認知機能の各項目について確認します。

3-1　意思の伝達
　1．調査対象者が意思を他者に伝達できる　2．ときどき伝達できる　3．ほとんど伝達できない　4．できない

3-2　毎日の日課を理解する
　1．できる　2．できない

3-3　生年月日や年齢を答える
　1．できる　2．できない

3-4　面接調査の直前記憶　
　1．できる　2．できない

3-5　自分の名前を答える
　1．できる　2．できない

3-6　今の季節を理解する
　1．できる　2．できない

3-7　自分のいる場所を答える
　1．できる　2．できない

3-8　徘徊
　1．ない　2．ときどきある　3．ある

3-9　外出すると戻れない（迷子）
　1．ない　2．ときどきある　3．ある

3-10　介護者の発言への反応
　1．介護者の発言への反応（指示への反応等）ができる
　2．介護者の発言への反応（指示への反応等）がときどきできる
　3．介護者の発言への反応（指示への反応等）ができない

社会生活（への適応）力

1６－④精神・行動機能の各項目について確認します。

4-1　被害妄想（物を盗られたなど）
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-2　作話をする
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-3　感情が不安定になる
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-4　昼夜の逆転
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-5　しつこく同じ話をする
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-6　大声を出す
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-7　介護に抵抗する
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-8　落ち着きがない（「家に帰る」等）
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-9　外に出たがり目が離せない
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-10　ものを集める、無断でもってくる
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-11　物を壊す、衣類を破く
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-12　ひどい物忘れ
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-13　独り言や独り笑い
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-14　自分勝手な行動
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-15　話がまとまらない、会話にならない
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-16　幻視・幻聴
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-17　暴言・暴行
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-18　目的なく動き回る
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-19　火の始末・管理
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-20　不潔行為
　1.ない　2．ときどきある　3．ある

4-21　異食行動
　1.ない　2．ときどきある　3．ある